アフターピル診療希望フォーム
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必ずmederi公式LINEをおともだち登録をしていただき、［お客様情報の登録］および［事前問診への回答］が完了したあと、本フォームよりご連絡をお願いいたします。
［お客様情報の登録］が確認できている方から優先的にご予約を調整いたします。

⚠️性行為前の【事前処方はできません】のであらかじめご了承ください
アフターピルは、早く服用するほど避妊効果は高くなります。処方をご希望される場合は、早めのご受診をお願いいたします。
120時間以内の服用であれば一定の妊娠阻止率があります。ご理解いただいた上で診療をご予約ください。
▼ 取り扱いアフターピル
  1. レボノルゲストレル　9,900円（税込）
  2. ノルレボ　11,000円（税込）
  3. エラワン　8,950円（税込） ※海外承認薬
※ 処方の有無に関わらず診療代1,650円(税込)が発生します
※ 送料無料

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ご年齢
＜18歳未満の方へ＞保護者さまの同意・同席が必須となります。
18歳未満の方には、保護者さまの同意・同席を必須とさせていただいております。

⚠️保護者さまの同席が難しい場合は保護者様の本人確認書類が必須となります。事前問診回答時に、アップロードをお願いいたします。
※アップロードできない場合はお問い合わせください
本日診療可能なお時間帯をご記載ください
※ 複数回答可能、可能な限り多く選択ください
明日診療可能なお時間帯をご記載ください
※ 複数回答可能、可能な限り多く選択ください
低用量ピルを現在飲んでいますか？
※ 継続的に低用量ピルを飲んでいる、または1日の飲み忘れであれば避妊効果は得られておりますのでアフターピル服用の必要はございません
何錠目を飲み忘れましたか？
※ 偽薬（22〜28錠目）はホルモンが入っていないため、飲み忘れても問題ございません。休薬としてカウントしてください。
性行為を行った日時を教えてください。
※アフターピルは、早く服用するほど避妊効果は高くなります。処方をご希望される場合は、早めのご受診をお願いいたします
※120時間以内の服用であれば一定の妊娠阻止率があります。ご理解いただいた上で診療をご予約ください
※ご受診いただくお時間帯や、一部地域によってはお届けまで2日～3日かかる可能性があります
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