アフターピル診療希望フォーム
営業時間：10:00-17:00（土日祝日を除く）
必ずmederi公式LINEをおともだち登録をしていただき、［お客様情報の登録］および［事前問診への回答］が完了したあと、本フォームよりご連絡をお願いいたします。
［お客様情報の登録］が確認できている方から優先的にご予約を調整いたします。

⚠️性行為前の【事前処方はできません】のであらかじめご了承ください
性行為後、72時間以内の服用を推奨しております。早く服用すればするほど避妊効果は高くなります。処方をご希望される場合は、早めのご受診をお願いいたします。
72時間を過ぎた場合でも、120時間以内の服用であれば一定の妊娠阻止率があります。ご理解いただいた上で診療をご予約ください。
▼ 取り扱いアフターピル
  • レボノルゲストレル　9,900円（税込） → 8,980円（税込） 
  • ノルレボ　11,000円（税込）
※ 処方の有無に関わらず診療代1,650円(税込)が発生します
※ 送料無料
お名前
フリガナ
お電話番号
メールアドレス
mederi公式LINEとお友達登録済みですか？
mederi公式LINEをおともだち登録後にご連絡をお願いいたします。
※ ご本人のLINEアカウントでの登録が必須です
ご年齢
＜18歳未満の方へ＞保護者の同意・同席が必須となります。
18歳未満の方には、保護者の同意・同席を必須とさせていただいております。

⚠️保護者様の同席が難しい場合は保護者様の本人確認書類が必須となります。事前問診回答時に、アップロードをお願いいたします。
※アップロードできない場合はお問い合わせください
本日診療可能なお時間帯をご記載ください
※ 複数回答可能、可能な限り多く選択ください
明日診療可能なお時間帯をご記載ください
※ 複数回答可能、可能な限り多く選択ください
低用量ピルを現在飲んでいますか？
※ 継続的に低用量ピルを飲んでいる、または1日の飲み忘れであれば避妊効果は得られておりますのでアフターピル服用の必要はございません
何錠目を飲み忘れましたか？
※ 偽薬（22〜28錠目）はホルモンが入っていないため、飲み忘れても問題ございません。休薬としてカウントしてください
性行為を行った日時を教えてください。
※ 性交渉後、72時間以内の服用を推奨しております。 早く服用すればするほど、避妊効果は高くなりますので、できるだけ早く受診ください。
※ 72時間を過ぎた場合でも、120時間以内の服用であれば一定の妊娠阻止率がありますので、ご理解いただいた上で受診をお願いいたします。
Copyright © 2023 mederi Inc.