アフターピル診療希望フォーム
※ 重要なお知らせ （2024/1/25より）
2024/1/1に起きた石川県能登地方における地震の影響で、石川県の一部地域へのお届けに遅れが生じております。
いずれの遅れに関する最新情報も、ヤマト運輸のホームページにてご確認いただけます。
ヤマト運輸 配送状況: https://www.kuronekoyamato.co.jp/ytc/chien/chien_hp.html
ご受診の際は上記ご確認の上、ご受診いただきますようお願いいたします。

営業時間: 10:00-17:00（土日祝日を除く）
⚠︎ 重要なお願い
必ずmederi公式LINEとおともだち登録をしていただき、［お客様情報の登録］および［事前問診への回答］を完了したあと、本フォームよりお申し込みくださいませ
［お客様情報の登録］が確認できている方から優先的にご予約を調整いたします。調整完了後にご連絡をさしあげます。

⚠️性行為前の【事前処方はできません】ので予めご理解くださいませ。
性交渉後、72時間以内の服用を推奨しております。早く服用すればするほど避妊効果は高くなります。処方をご希望される場合は行為後から早い段階で受けていただきますようお願いいたします。
また、72時間を過ぎた場合でも、120時間以内の服用であれば一定の妊娠阻止率があります。この場合、ご理解いただいた上で診療をご予約ください。
== == == == == == == == == == == == == 
▼ 取り扱いアフターピル
◯ レボノルゲストレル　9,900円(税込)
◯ ノルレボ　11,000円(税込)
※ 処方の有無に関わらず診療代1,650円(税込)が発生します
※ 送料は無料となります
== == == == == == == == == == == == == 
お名前
フリガナ
お電話番号
メールアドレス
郵便番号
mederi公式LINEとお友達登録済みですか？
※mederi公式LINEをお友達登録していない場合は下記より必ずご登録ください
　https://lin.ee/ZRLXiG9
ご年齢

＜18歳未満の方へ＞保護者の同意・同席が必須となります。
18歳未満の方には、保護者の同意・同席を必須とさせていただいております。

⚠️保護者様の同席が難しい場合は保護者様の本人確認書類が必須となります。事前問診回答時に、アップロードをお願いいたします。
※アップロードできない場合はお問い合わせください

本日診療可能なお時間帯をご記載ください
※複数回答可能、可能な限り多く選択ください
明日診療可能なお時間帯をご記載ください
※複数回答可能、可能な限り多く選択ください
低用量ピルを現在飲んでいますか？
※継続的に低用量ピルを飲んでいる、または1日の飲み忘れであれば避妊効果は得られておりますのでアフターピル服用の必要はございません
［2日以上飲み忘れた］と回答した場合、何錠目を飲み忘れましたか？
※偽薬(22〜28錠目)はホルモンの入っていないお薬となり、飲み忘れても問題ございませんので、休薬としてカウントください
性行為を行った日時を教えてください。
※性交渉後、72時間以内の服用を推奨しております。 早く服用すればするほど、避妊効果は高くなりますので、できるだけ早く診療をお受けください。また、72時間を過ぎた場合でも、120時間以内の服用であれば一定の妊娠阻止率がありますので、ご理解いただいた上で診療をお受けください。
最終生理開始日を教えてください
次回生理予定日を教えてください
※不明の場合は、おおよその日付で回答し、診療時に医師にその旨をお伝えください
当日お届けプラン（＋3,850円）を希望されますか？
※東京23区内／17時まで受診分のみ適応可
Copyright © 2023 mederi Inc.