Checkkit 診療希望フォーム
営業時間: 10:00-17:00（土日祝日を除く）
⚠︎ 必ずご確認ください
・必ずご本人の診療が必要です。代理の方が受診することはできません
・公衆の場や騒音のある状況等、診療に不適切な環境と医師が判断した場合、診療をお断りする可能性がございます
・オンライン診療代1,650円（税込）が受診当日に発生いたします。お薬の処方があった場合は、合わせてのお支払いとなります
※当日の無断キャンセル／不在はキャンセル代診療代1,650円（税込）がかかる場合がございますのでご注意ください
お名前カナ
お電話番号
メールアドレス
検査実施した商品名を教えてください
※STD Check kit 購入の方で、淋菌、HPVが陽性の場合は病院での注射や検査が必要となるため、治療薬を処方することができません。相談や質問のみであれば受診可能となります。（診療代1650円）
すでに検査結果は確認済みですか？
検査IDをご入力ください。
※忘れてしまった場合は無記入でも大丈夫です
オンライン診療希望日を複数候補後ご記載ください。※診療代1650円
（例）1/15 13:00~18:00,1/16 10:00~18:00,1/17 13:00~18:00
※診療代1650円（税込）は受診日に請求となります
※当日無断キャンセルや不在の場合、キャンセル代として1650円かかりますのでご注意ください
オンライン診療のご希望方法を教えて下さい。
本人確認のため身分証をアップロードください
身分証対象：健康保険証・免許証・パスポート・住民基本台帳カード・学生証・住民票・印鑑証明・年金手帳・その他(身体障害者手帳・生活保護受給者証）※アップロードできない場合はお問い合わせください
抗菌剤やサプリメント処方は希望されますか？
※STD Check kit 購入の方で、淋菌、HPVが陽性の場合は病院での注射や検査が必要となるため、治療薬を処方することができません。相談や質問のみであれば受診可能となります。（診療代1650円）
服用しているお薬やアレルギーがあれば後ご記載ください。
医師に相談/質問したいことをご記載ください。
事前にいただいた内容に基づき対応可能な医師を調整いたしますので、詳細情報を正しくご記載ください。また、基本的には検査内容に基づく診療となりますので、質問内容によってはお答えできない可能性がございますのでご理解ください。
同意書
私は、以下の注意事項を読み、その内容を理解しました。注意事項に従って受診することに同意いたします。
注意事項
1.オンライン診療では直接の対面による診療に比べて、触診などを行うことができないなどの理由により、患者様の心身の状態に関して得られる情報が限定されるため、オンライン診療には制限がございます。オンライン診療について正しく理解したうえで受診ください。
2.オンライン診療は、患者様がその利点や生ずる恐れのある不利益などについて理解したうえで、患者様が求める場合に実施されます。
3.オンライン診療を実施する都度、医師がオンライン診療の実施の可否を判断します。 公衆の場や騒音のある状況等、診療に不適切な環境と医師が判断した場合、診療をお断りする可能性がございます。
4.オンライン診療を開始するにあたり、これまで初診は原則として直接の対面による診療が必要でしたが2020年4月13日より期間限定（期限は未定）で初診からオンライン診療が可能になりました。しかし事前の身分証明書が確認できない場合は診療をお断りさせていただきます。
5.処方薬の服薬にあたり、当該薬の効果や注意事項ならびにその副作用について医師から十分に説明を受けた上、当該説明を理解した上で服薬を行ってください。
6.オンライン診療を行う患者様の端末のセキュリティ対策は、患者様ご自身の責任でお願いいたします。今回の診療に関する患者様の個人情報等の漏洩につきましては、それが患者様の原因による場合は、当院は一切の責任を負いません。
7. オンライン診療の受診中は、医師、当院または第三者の所有権、著作権を含む一切の知的財産権、肖像権、パブリシティー権等の正当な権利を侵害する行為（診療内容の動画やスクリーンショットの撮影など）をすることは禁止されております。当該侵害行為により、医師、当院または第三者に損害が生じた場合、当該損害を賠償していただきます。
8.オンライン診療受診及び処方薬の服薬にかかわる出来事はすべて自己責任となります。当院からはトラブルが最小化するよう最大限の努力を行いますが、診療及び処方薬の服薬における結果に関しては、当院に故意または過失のない限り、一切の責任を負いかねますのでご了承ください。また、安全に服薬いただくため、本サービスでは定期検診を受けていただくことを必須とさせていただいております。
オンライン診療担当医師
その他、ご要望などあればご自由にご記入ください
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