mederi 出張授業申込フォーム
この度はmederiの出張授業にご興味をお持ちいただきありがとうございます。
授業実施にあたり、アンケートのご回答をお願いしております。
お手数をお掛け致しますがよろしくお願いいたします。
※ご記入いただいた個人情報はmederi株式会社にて管理させていただきます。
mederi株式会社：https://mederi.jp/company/
授業開催希望について教えてください。
開催予定日は本日より3ヶ月以降でお間違えないでしょうか？
※産婦人科医の手配のため、リードタイムをいただいております
産婦人科医への謝礼金をいただいております。ご確認をお願いします。
学校・団体名を記入してください。
住所を記入してください。
担当者の方のお名前を記入してください。
電話番号を記入してください。
メールアドレスを記入してください。
平日11時～14時の間にて開催希望日時を教えてください。
※ 上記以外をご希望の場合は、日時の詳細をご記載ください
対象学年を教えてください。
クラス数と合計人数、男女比を教えてください。
実施科目を教えてください。
希望する授業形式を選択してください。
授業の目的を教えてください。
当日は写真撮影・インタビューを行いますが、問題ないですか？
その他のご理由を教えてください。
メディアの取材をしても問題ないですか？
その他のご理由を教えてください。
ご質問等がございましたらご自由にご記入ください。