事前問診フォーム

お名前

フリガナ

お電話番号

※必ず会員ご登録時にご入力いただいたお電話番号を記載ください

メールアドレス

※必ず会員ご登録時にご入力いただいたメールアドレスを記載ください

mederi公式LINEより既にご予約はお取り済みですか？

予約済み

未予約（これから予約する）

予約日を教えてください

ご本人様のLINEアカウント、お電話番号ですか？

はい

※医薬品の処方となりますので、ご本人様以外のアカウントではご受診いただけません

オンライン診療のご希望方法を教えてください

FaceTime(iPhoneご利用の方）

GoogleMeet（Androidご利用の方）

電話

※14歳以下の場合は保護者様の同席の上、カメラオンでのご受診が必須となります
※FaceTimeでの診療の場合、一度お電話をお繋ぎしてから切り替えとなります

希望する診療スタイルをご選択ください

スマート診療(4~5分程度）

じっくり診療(8~9分程度)

※服用経験がある方にはスマート診療(4~5分程度）を推奨しております

あなたの年齢を教えて下さい

（※46歳から49歳の方）
低用量ピルまたは超低用量ピルをご希望の場合、継続して服用されている場合に限り処方できる場合がございます。事前に以下よりご連絡ください。

https://contact.mederi.jp/serviceconditions

＜17歳以下と回答した方＞保護者の同席が必須となります。同席可能でしょうか？

同席可能（カメラオン必須）

同席不可のため、保護者様の本人確認書類提出希望

（※15歳から17歳の方）
保護者様のご同席が難しい場合、保護者様の本人確認書類をご提出いただけば受診可能となります。下記よりアップロードください。
（※14歳以下の方）
保護者様の同席が必須となります
※これにより保護者様にご連絡がいくことは原則ございません
〈保護者様の同席が難しい場合〉本人確認書類をアップロードしてください

〈保護者様の同席が難しい場合〉本人確認書類をアップロードしてください

【本人確認書類】健康保険証・マイナンバーカード・免許証・パスポート・印鑑証明・年金手帳・住民票（発行から3ヶ月以内のもの）・その他(身体障害者手帳）

現在、低用量ピルを飲まれていますか？

飲んでいない

飲んでいる

過去に飲んでいた

〈現在飲んでいる・過去飲んでいた〉と回答した方へ、ピルの種類を教えてください

【その他の方】ピルの種類名を教えてください

ピルで改善したい症状として当てはまるものを全て選択ください

PMSとは生理が始まる3～10日前くらいから現れる身体面・精神面の不調のこと

ご希望のピルについてご選択ください（同時処方の場合のみ、複数回答ください）

※ 低用量ピルでのご契約の場合、3シート受け取りまで解約不可となります
※ シンフェーズは2025年1月をもって新規処方を停止しております
※ ルナベルLD、フリウェルLDの取り扱いはございません
※ 超低用量ピル各種は、初月無料の対象外です

【中用量ピル希望の方】生理を避けたい日にちを必ず記載ください

※次回生理日より7日以上前に受診ください　※生理日移動の成功率は100%ではございませんので、事前にご理解ください　※血栓症や移動失敗のリスクを考慮して21日間までの移動を推奨しています
○ 金額（税込）
中用量ピル代 7錠 1,980円 / 14錠 3,960円 / 21錠5,940円 / 28錠7,920円
診療代1,650円

※処方有無にかかわらず診療代がかかります
※次回生理予定日が近い場合は生理日移動が困難です。かならず次回生理日より7日以上前に受診ください
※生理日移動の成功率は100%ではございません。事前にご了承ください

【アフターピル希望の方】性行為の日時を必ず記載ください

※性行為前の事前処方はできませんのでご理解ください
○ 金額（税込）
アフターピル代 8,950円～（※先発医薬品は11,000円）
診療代 1,650円
※東京都23区内に限り、17時までに診療いただいた場合は当日お届けプランのご利用が可能です（別途3,850円(税込)）。ご希望の場合は、診療時に医師へ申し伝えください
※アフターピルは早く服用するほど避妊効果は高くなりますので、できるだけ早くご受診ください
※性行為前の処方はできません

最終生理開始日を教えてください

⚠️3ヶ月以上生理が来ていない場合はピルの処方ができません。近医で検査を受けたのち、再度ご利用ください

次回生理予定日を教えてください

※不明の場合は、おおよその日付で回答いただき、問診下部の【医師への質問項目欄】にその旨をご記載ください

半年以内での妊娠を希望していますか？

希望していない

希望している

※低用量ピルには避妊効果がありますので直近妊娠希望されている方は服用できません

※低用量ピルの服用が将来的に不妊につながることはありませんのでご安心ください

妊娠・出産の経験はありますか？

経験なし

両方経験有り

妊娠経験有り・出産経験無し

【経験ありの方】最終の妊娠時期と妊娠／出産回数を教えてください。

※産後20日以内の方は、ピルの内服をおこなうことができません。また、産後41日以内の方は、医師の判断により処方できない場合がございます

現在、「授乳中」「妊娠中」「妊娠の可能性がある」「過去1ヶ月以内に出産した」に当てはまりますか？

いずれも当てはまらない

授乳中　※アフターピル希望の場合のみ診療可能です

妊娠中　※診療不可のため、ご予約をキャンセルください

妊娠の可能性がある　※診療不可のため、ご予約をキャンセルください

過去1ヶ月以内に出産した　※診療不可のため、ご予約をキャンセルください

過去、妊娠中に「黄疸」「ヘルペス」「持続性掻疼症」と診断されたことはありますか？

ない

※該当される方は、低用量ピルおよび超低用量ピルおよび中用量ピルの内服ができません

過去2週間以内に手術を受けましたか？あるいは、これから１ヶ月以内に手術を受ける予定がありますか？

どちらも当てはまらない

主治医に確認済み

※該当される方は、低用量ピルの処方／中用量ピルの処方を行うことができません

※手術前後の場合、主治医に相談していただき、許可が得られていれば処方可能です。かならず事前にご確認ください

前兆(目がチカチカする、閃輝暗点など)のある片頭痛がありますか？

ない

前兆のない片頭痛はある

【前兆のある片頭痛とは】

前兆のある片頭痛とは片頭痛の一種で、頭痛が始まる前に特定の症状（前兆）が現れるタイプの片頭痛を指します。
以下のような症状が一般的となります。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
・視覚的な異常：光がチカチカする、視野が部分的に欠ける、ギザギザの線が見えるなど

・感覚異常：手足がしびれる、感覚が鈍くなる

・言語障害：言葉がうまく出てこない、理解しづらくなる
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
※ 前兆のある片頭痛がある方は低用量ピル／中用量ピルの処方を行うことができません

現在、セントジョーンズワート＜セイヨウオトギリソウ＞（精神安定作用）を服用されていますか？

いいえ

※該当される方は、ピルの処方を行うことができません

その他服用中のお薬があればご記載ください

※抗てんかん薬、抗菌薬にはピルの効果を弱める作用があるため、服用されている場合は必ず薬品名をご記載ください

低用量ピル・女性ホルモン剤によりアレルギー症状がでたことはありますか？

ない

ある

※該当される方は、ピルを処方することはできません

その他アレルギーがあればご記載ください

身長をご記載ください

体重をご記載ください

※BMIが高いほど血栓症のリスクが高まります。BMI35以上の方には低用量ピルの処方はできません

BMIは、体重kg ÷ (身長m)2　で算出できます
https://keisan.casio.jp/exec/system/1161228732

避妊具（ミレーナなど）を挿入していますか？

挿入していない

※ミレーナや避妊リングなど避妊具装着されている場合ピルの内服ができません

高血圧と診断されたことはありますか？

いいえ

はい

※該当される方は、低用量ピルおよび中用量ピルの処方ができません。

高血圧とは［上の血圧160mmHg以上 / 下の血圧100mmHg以上］を指します。

現在タバコを吸っていますか？（電子タバコを含む）吸っている場合は1日に吸う本数を教えてください。

吸わない

吸う（1日14本以内）

吸う（1日15本以上）

※1日15本以上吸われる方には低用量ピルを処方できない可能性がございます
※40歳以上でタバコを吸われている方には低用量ピルを処方できません

生理ではない期間に原因が分からない出血（不正出血）がありますか？

いいえ

はい

以下婦人科系疾患に現在、または以前にかかっていたことはありますか？ある場合は病名を選択してください（複数選択可）

かかったことはない

乳がん

子宮体がん

子宮けいがん

子宮頸部異形成

（※乳がん/子宮体がんを選択された方）
処方ができません。

（※子宮けいがん/子宮頸部異形成を選択された方）
慎重投与となります。

下記疾患に現在、または以前にかかっていたことがありますか？

いいえ

はい

深部静脈血栓症、血栓性静脈炎、肺塞栓症、肺高血圧症、脳卒中、くも膜下出血、心筋梗塞、SLE（抗リン脂質抗体陽性または不明）、糖尿病(腎症や網膜症、神経障害を併発されている方）、胆嚢疾患、肝硬変、肝腫瘍、血栓性素因の変異(プロテインS、プロテインC、アンチトロンビン欠乏症)、有症状で治療が必要な子宮筋腫

※いずれかに該当される場合、オンライン診療によるピルの処方は難しいと考えられます。当サービスでも処方できない可能性がありますのであらかじめご了承ください

本人またはご家族で血栓症など（脳卒中 / 心筋梗塞 / 肺塞栓症 / 深部静脈血栓症）を起こした方はいらっしゃいますか？

いいえ

はい

※低用量ピルを飲むと、血栓傾向になりますので、ご家族に血栓症の既往がある方は、ご注意頂く必要があります

ご家族に乳がんにかかった方はいらっしゃいますか？

いいえ

はい

※はいと回答された方は一年に一回乳がん検診を受けてください

ピルに関して医師に聞きたいことや医師の希望（性別など）があればご記載ください

※場合によっては別の診療日を案内させていただくこともございますのでご了承ください

本人確認書類（健康保険証・免許証・パスポートなど）のアップロードをお願いいたします

【本人確認書類】健康保険証・マイナンバーカード・免許証・パスポート・印鑑証明・年金手帳・住民票（発行から3ヶ月以内のもの）・その他(身体障害者手帳）

⚠️学生証は本人確認書類としてお使いいただけません
⚠️顔写真や一部情報に加工が加えられているものは認められません

本人確認書類とお名前が異なる場合はご理由を記載ください

直近の採血結果（健康診断や医療機関受診のデータ）をお待ちであれば、アップロードをお願いいたします。

注意事項

【すべての方へ】
・医薬品を取得することなく、医師による診察のみを目的として当サービスを利用する行為は原則禁止となります
※上記に該当すると判断された場合、診療代を請求させていただきます
・お薬の処方には必ずご本人の受診が必要です。代理の方へ処方をおこなうことはできません。
・公衆の場や騒音のある環境等、診療に不適切な環境だと医師が判断した場合、診療が中止される可能性がございます
・医師の診療を踏まえ、お薬を処方させていただきます
・ミレーナや避妊リングなどの避妊具を装着されている場合ピルの服用ができません
・（※17歳以下の方）オンライン診療時にカメラオンで保護者様に同席いただくことを必須条件とし、処方させていただきます
・（※生理日移動をご希望の方）生理日移動の成功率は100%ではございませんので、事前にご理解ください

【未成年の方へ】
かならず事前に、以下を保護者様にお伝えください。
低用量ピルは初経初来後より使用可能となり、初経後の骨成長を阻害しないと言われています。一方、思春期の骨密度獲得量低下に関するいくつかの報告があります。特に超低用量ピルの長期投与により骨密度増加に影響を及ぼす可能性があることをご認識ください（実際の骨折リスクが上昇するという報告はございません）。参考文献：「OC・LEPガイドライン 2020」

同意書

私は、以下の事項を読み、その内容を理解しました。注意事項に従って受診することに同意いたします。

1.オンライン診療では直接の対面による診療に比べて、触診などを行うことができないなどの理由により、患者様の心身の状態に関して得られる情報が限定されるため、オンライン診療には制限がございます。オンライン診療について正しく理解したうえで受診ください。
2.オンライン診療は、患者様がその利点や生ずる恐れのある不利益などについて理解したうえで、患者様が求める場合に実施されます。
3.オンライン診療を実施する都度、医師がオンライン診療の実施の可否を判断します。公衆の場や騒音のある状況等、診療に不適切な環境と医師が判断した場合、診療をお断りする可能性がございます。
4.オンライン診療を開始するにあたり、これまで初診は原則として直接の対面による診療が必要でしたが2020年4月13日より期間限定（期限は未定）で初診からオンライン診療が可能になりました。しかし事前の身分証明書が確認できない場合は診療をお断りさせていただきます。
5.処方薬の服薬にあたり、当該薬の効果や注意事項ならびにその副作用について医師から十分に説明を受けた上、当該説明を理解した上で服薬を行ってください。
6.オンライン診療を行う患者様の端末のセキュリティ対策は、患者様ご自身の責任でお願いいたします。今回の診療に関する患者様の個人情報等の漏洩につきましては、それが患者様の原因による場合は、当院は一切の責任を負いません。
7. オンライン診療の受診中は、医師、当院または第三者の所有権、著作権を含む一切の知的財産権、肖像権、パブリシティー権等の正当な権利を侵害する行為（診療内容の録音や録画、スクリーンショットの撮影など）をすることは禁止されております。当該侵害行為により、医師、当院または第三者に損害が生じた場合、当該損害を賠償していただきます。
8.オンライン診療受診及び処方薬の服薬にかかわる出来事はすべて自己責任となります。当院からはトラブルが最小化するよう最大限の努力を行いますが、診療及び処方薬の服薬における結果に関しては、当院に故意または過失のない限り、一切の責任を負いかねますのでご了承ください。また、安全に服薬いただくため、本サービスでは定期検診を受けていただくことを必須とさせていただいております。
9.医薬品の効果（低用量ピルの服薬による避妊効果、アフターピルの服薬による緊急避妊、中用量ピル服薬による生理日の移動等）の発生は100%ではございませんので、ご希望に沿わない結果となった場合でも当院は一切の責任を負いません。

オンライン診療担当医師

上記および、目黒ウェルネスクリニックのプライバシーポリシーに同意して回答します。