漢方 解約フォーム
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mederi Kampo(漢方)解約フォームでございます。いただいたご意見をもとにサービス改善に努めさせていただきます。
ご入力いただいた電話番号や電子メールアドレス等に誤りがある場合は、お手続きにお時間を頂戴いたします。あらかじめご了承くださいませ。
72時間を経過してもお返事がない場合、お問い合わせを受信できていない場合がございます。お手数ですが、再度ご連絡いただきますようお願い申し上げます
◯ サービス利用を再開したい場合は
こちら
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お電話番号
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メールアドレス
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ご解約の理由として最も当てはまるものを回答ください
効果を感じられなかったから
費用面で継続できないから
1日3回服用することが難しいから
漢方薬が飲みづらいから
病院での診療を希望するから
他社サービスと比べ使用しづらいから
他社サービスの方が安いから
カスタマーサポートの対応が良くないから
その他
<その他を回答した方>理由をお聞かせください
<その他を回答した方>理由をお聞かせください
上記の理由が改善されたら、継続したいですか?
はい
検討はしたい
いいえ
その他改善してほしい点があればご記載ください
その他改善してほしい点があればご記載ください
効果は感じましたか?
飲み始め1ヶ月
飲み始め2ヶ月
飲み始め3ヶ月
飲み始め4ヶ月以降
感じていない
副作用は感じましたか?
感じていなかった
飲み始め1ヶ月は感じた
飲み始め2ヶ月は感じた
飲み始め3ヶ月は感じた
その他
過去に医療用漢方を服用されたことはありますか?
はい
いいえ
※医療用漢方…医師との診療により処方される漢方薬
過去の服用目的を教えてください
手足が冷えやすい/寒がり
むくみやすい
頭痛
のぼせやすい
肩こり
肌荒れ
めまい
汗をかきやすい
火照りやすい
生理痛がひどい
便秘になりやすい
不眠
疲れやすい
貧血気味
クマができやすい
※複数回答可能
いままで市販の漢方薬を飲んだことはありますか?
はい
いいえ
※薬局などで医師の処方なしで購入できるもの
取り扱い薬品に関して希望があれば記載ください
取り扱い薬品に関して希望があれば記載ください
その他サービスに関するご意見・ご感想がございましたらお聞かせください
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