配送再開申請フォーム
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⚠︎ 再開と同時にピルの種類変更をご検討される方は本フォームは送信せず、mederi公式LINEより診療をご予約ください。診療後に再開のお手続きをさせていただきます
● 翌日または翌々日の発送となります。あらかじめご了承ください
● 発送準備開始メールがすでに配信されているご注文につきましては、キャンセルはいたしかねます

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配送再開をご希望のサービス名を教えてください。
［mederi Pill］年齢を教えてください。
［mederi Pill］【46歳以上の方】現在、ピルの服用を継続されていますか？
［mederi Pill］再診が必要になりますので、以下より診療予約をお取りください。
https://line.me/R/app/1655869168-y3bv058p?type=app&b=3759&v=13148&ref=2023test00


































































































※46歳以上で服用を継続されていない場合、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］【40～45歳の方】現在、ピルの服用を継続されていますか？
［mederi Pill］直近3ヶ月以内に生理は来ていますか？
※直近3ヶ月以内に生理が来ていない方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］不正出血が3ヶ月以上続いていますか？
※該当する方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］高血圧（血圧が上160mmHg以上もしくは下100mmHg以上）に該当しますか？
※該当する方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］BMIが35以上ですか？
BMIとは... 体重(kg) ÷ (身長(m))2で算出できる肥満度指標のことです。

（計算例） 160cm・55kgの場合
1.6 x 1.6 = 2.56
55 ÷ 2.56 = 21.4
※BMIが35の場合、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。












































































［mederi Pill］前兆のある片頭痛・閃輝暗点をともなう片頭痛はありますか？
※該当する方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］血栓症の既往歴はありますか？
※該当する方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］子宮体がん、子宮頸がん（子宮頸部異形成を除く）、乳がんと診断されていますか？
※該当する方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］妊娠活動をされている（妊娠中を含む）、または授乳をされていますか？
※該当する方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］1年以内に採血で異常を指摘されたことがありますか？（肝機能/脂質/血糖の異常）
［mederi Pill］以下より採血結果のアップロードをお願いいたします。
医師による確認後、あらためてご連絡いたします。
https://line.me/R/app/1655869168-y3bv058p?type=app&b=3759&v=22995


































































































［mederi Pill］【35～39歳の方】以下項目のうち［3つ以上該当しない］ことを確認しましたか？
① 喫煙をしている（1日15本以上喫煙されている場合は、1日14本以内に節煙いただくことが処方の条件となります）
② BMIが30以上、35未満である
③ 高血圧に該当する（血圧が上140～160mmHgもしくは下90～100mmHg）（主治医にピルの服用許可を得られていることが処方の条件となります）
④ 糖尿病や脂質異常症と診断されている（主治医にピルの服用許可を得られていることが処方の条件となります）
⑤ ご家族に血栓症と診断された方がいる（脳卒中 / 心筋梗塞 / 肺塞栓症 / 深部静脈血栓症）
⑥ 前兆のない片頭痛がある
※BMIは、 体重(kg) ÷ (身長(m))2　で算出できます（別のタブで開きます）
https://keisan.casio.jp/exec/system/1161228732
※3つ以上当てはまる方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］2年以内に新たに発症した病気がありますか？
［mederi Pill］【2年以内に新たに発症した病気がある方】主治医からピルの服用許可が得られていますか？
［mederi Pill］以下より医師相談へ「病名」と「服用薬」を明記のうえご連絡ください。
https://line.me/R/app/1655869168-y3bv058p?type=app&b=3759&v=18145

































































































［mederi Pill］【40～45歳でピルを継続服用されていない方】喫煙をしていますか？
※該当する方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］【40～45歳でピルを継続服用されていない方】BMIが30以上ですか？
※BMIは、 体重(kg) ÷ (身長(m))2　で算出できます（別のタブで開きます）
https://keisan.casio.jp/exec/system/1161228732
※BMIが30以上の方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］【40～45歳でピルを継続服用されていない方】高血圧（血圧が上140～160mmHgもしくは下90～100mmHg）に該当しますか？
※該当する方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］【40～45歳でピルを継続服用されていない方】糖尿病や脂質異常症と診断されていますか？
※該当する方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］【40～45歳でピルを継続服用されていない方】ご家族に血栓症と診断された方がいますか？（脳卒中 / 心筋梗塞 / 肺塞栓症 / 深部静脈血栓症）
※該当する方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］【40～45歳でピルを継続服用されていない方】前兆のない片頭痛がありますか？
※該当する方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］【40～45歳でピル服用中の方】以下項目のうち［2つ以上該当しない］ことを確認しましたか？
① 喫煙している（禁煙いただくことが処方の条件となります）
② BMIが30以上、35未満である
③ 高血圧と診断されている（血圧が上140～160mmHg/下90～100mmHg）（主治医にピルの服用許可を得られていることが処方の条件となります）
④ 糖尿病や脂質異常症と診断されている（主治医にピルの服用許可を得られていることが処方の条件となります）
⑤ ご家族に血栓症と診断された方がいる（脳卒中 / 心筋梗塞 / 肺塞栓症 / 深部静脈血栓症）
⑥ 前兆のない片頭痛がある
※BMIは、 体重(kg) ÷ (身長(m))2　で算出できます（別のタブで開きます）
https://keisan.casio.jp/exec/system/1161228732
※2つ以上当てはまる方に対して、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。














































































［mederi Pill］前回の問診から、お身体の状況（体重(BMI)・既往歴・喫煙歴など）に変わりありませんか？
［mederi Pill］以下より、前回の問診からの変更点をご記入いだたき、医師相談へご連絡ください。
https://line.me/R/app/1655869168-y3bv058p?type=app&b=3759&v=18145

































































































［mederi Pill］お届け先住所のご入力をお願いいたします





※ マンションやアパートにお住まいの場合、建物名・部屋番号まで必ずご入力ください
※ 医薬品につき、ご自宅以外への配送はご遠慮ください
［mederi Pill］クレジットカード決済の方は、カードの有効期限内であることを確認されておりますか？
※クレジットカード決済の方は、以下マイページよりカードの有効期限を必ずご確認ください。（別のタブで開きます）
https://my.mederi.jp/information/
［mederi Pill］ご希望のプランを教えてください
低用量ピル・超低用量ピル料金一覧
［mederi Pill］配送を再開したい理由をお聞かせください
［mederi Pill］その他、ご要望などあればご自由にご記入ください
［mederi Pill］回答内容に誤りがないことを確認しましたか？
［mederi Skin］前回の問診から、お身体の状況（体重(BMI)・既往歴・喫煙歴など）に変わりありませんか？
※前回の問診内容から変更がある場合は、再診が必要です。
［mederi Skin］以下より診療予約をお願いいたします。
https://line.me/R/app/1657601366-VD5J9nJ3?type=app&b=5202&v=27000




































































































［mederi Skin］お届け先住所のご入力をお願いいたします





※ マンションやアパートにお住まいの場合、建物名・部屋番号まで必ずご入力ください
※ 医薬品につき、ご自宅以外への配送はご遠慮ください
［mederi Skin］クレジットカード決済の方は、カードの有効期限内であることを確認されておりますか？
※クレジットカード決済の方は、以下マイページよりカードの有効期限を必ずご確認ください。（別のタブで開きます）
https://my.mederi.jp/information/
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［mederi Skin］配送を再開したい理由をお聞かせください
［mederi Skin］その他、ご要望などあればご自由にご記入ください
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