配送再開申請フォーム
営業時間: 10:00-17:00(土日祝日を除く)
⚠︎ 再開と同時にピルの種類変更をご検討される方は本フォームは送信せず、mederi公式LINEより診療をご予約ください。診療後に再開のお手続きをさせていただきます
● 翌日または翌々日の発送となります。あらかじめご了承ください
● 発送準備開始メールがすでに配信されているご注文につきましては、キャンセルはいたしかねます

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※ 防風通聖散(漢方)の配送再開はこちらから
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[mederi Pill]年齢を教えてください。
[mederi Pill]【35~39歳の方】以下項目のうち[2つ以上該当しない]ことを確認しましたか?
① 喫煙をしている
② BMIの値が30以上
③ 高血圧と診断されている(※上160mmHg以上/下100mmHg以上)
④ 糖尿病や脂質異常症と診断されている
⑤ ご家族に血栓症と診断された方がいる(脳卒中 / 心筋梗塞 / 肺塞栓症 / 深部静脈血栓症)
⑥ 片頭痛がある
※2つ以上当てはまる方については、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。
[mederi Pill]【40歳以上の方】以下項目のうち[1つも該当しない]ことを確認しましたか?
① 喫煙をしている
② BMIの値が30以上
③ 高血圧と診断されている(※上160mmHg以上/下100mmHg以上)
④ 糖尿病や脂質異常症と診断されている
⑤ ご家族に血栓症と診断された方がいる(脳卒中 / 心筋梗塞 / 肺塞栓症 / 深部静脈血栓症)
⑥ 片頭痛がある
※1つでも当てはまる方については、提携クリニックではピルの処方はおこなっておりません。
[mederi Pill]前回の問診から、お身体の状況(体重(BMI)・既往歴・喫煙歴など)に変わりありませんか?
※前回の問診内容から変更がある場合は、再診が必要です。
[mederi Skin]前回の問診から、お身体の状況(体重(BMI)・既往歴・喫煙歴など)に変わりありませんか?
※前回の問診内容から変更がある場合は、再診が必要です。
[mederi Pill]以下より診療予約をお願いいたします。
https://line.me/R/app/1655869168-y3bv058p?type=app&b=3759&v=13148&ref=2023test00



































































































[mederi Skin]以下より診療予約をお願いいたします。
https://line.me/R/app/1657601366-VD5J9nJ3?type=app&b=5202&v=27000




































































































[mederi Pill]ご登録のお届け先住所が正しいことは確認されておりますか?
お届け先住所はマイページからご確認いただけます。

▼ お客さま情報の確認・変更
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[mederi Pill]マイページ(https://my.mederi.jp/information/address/)からお届け先住所を変更いただいた上であらためてお手続きをお願いいたします。
※ 医薬品につき、ご自宅以外への変更はご遠慮ください





































































































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※ 医薬品につき、ご自宅以外への変更はご遠慮ください





































































































[mederi Pill]再開する際のご希望プランを教えてください

※超低用量ピルの場合、料金が異なります
※おまとめプランは一括払いとなります
詳細 
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[mederi Pill]配送再開のご理由をお聞かせください
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[mederi Pill]その他、ご要望などあればご自由にご記入ください
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