配送再開申請フォーム
営業時間: 10:00-17:00（土日祝日を除く）
⚠︎ 再開と同時にピルの種類変更をご検討される方は本フォームは送信せず、mederi公式LINEより診療をご予約ください。診療後に再開のお手続きをさせていただきます
● 最短お届けをご希望の場合、翌日または翌々日の発送となります。あらかじめご了承ください
● 発送準備開始メールがすでに配信されているご注文につきましては、キャンセルはいたしかねます

通常、お問い合わせより72時間以内にお返事させていただいております。お問い合わせの内容によっては回答が遅くなる可能性があります。お問い合わせから72時間を経過してもお返事がない場合、受信できていない場合がございます。お手数ですが、再度お問い合わせください
※電話番号やメールアドレスに誤りがある場合は回答できない場合がございます

※ 防風通聖散（漢方）の配送再開はこちらから
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フリガナ
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※必ず会員ご登録時にご入力いただいたお電話番号を記載ください
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ご連絡いただいているサービス名を教えてください。
年齢を教えてください。
【40歳以上の方】以下項目のうち［二つ以上該当しない］ことを確認しましたか？
① 喫煙をしている
② BMIの値が30以上
③ 高血圧と診断されている（※上160mmHg以上/下100mmHg以上）
④ 糖尿病や脂質異常症と診断されている
⑤ ご家族に血栓症と診断された方がいる（脳卒中 / 心筋梗塞 / 肺塞栓症 / 深部静脈血栓症）
⑥ 片頭痛がある
※二つ以上当てはまる方については、提携クリニックではピルの処方および配送をおこなっておりません。
前回の問診から、お身体の状況（体型・習慣・既往歴・嗜好品、など）に変わりありませんか？
※前回の問診内容から変更がある場合は、再診が必要です。
以下より診療予約をお願いいたします。
https://line.me/R/app/1655869168-y3bv058p?type=app&b=3759&v=13148&ref=2023test00






















再開する際のご希望プランを教えてください
※超低用量ピルの場合、料金が異なります
※おまとめプランは一括払いとなります
詳細 https://mederi.jp/#plan
前回のお届けから、住所変更はございませんか
住所変更はマイページよりお願いいたします
▼ お客様情報の確認はこちらから
https://my.mederi.jp/information/
※ 医薬品につき、ご自宅以外へ変更はご遠慮ください

お手数ですが、住所変更完了後に改めて本フォームへご連絡をお願いいたします。
お届け希望日を教えてください
※最短お届けをご希望の場合、当日発送で対応を心がけておりますが、時間帯によっては翌日発送となりますのでご了承ください
※指定日お届けは本日より5日以降の日付から承ります。それ以前でのお届けを希望の方は「最短お届け」をご選択ください
【指定日お届けを選択の方】お届け希望日を教えてください
※本日より5日以降の日付をご指定ください。それ以前でのお届けを希望の方は「最短お届け」をご選択ください
※希望がない場合は最短で発送いたします
配送再開のご理由をお聞かせください
その他、ご要望などあればご自由にご記入ください
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